Ce qui est préconisé pour les patients TDI est la psychothérapie individuelle ambulatoire orientée par la psychodynamique.
Le traitement prendra plusieurs années car il nécessite une rééducation des croyances et modes d'actions qui sont profondément encrés en nous.
"à long-terme, habituellement demandant des années et non des semaines ou des mois."
Les séances de psychothérapies doivent être d'au moins une fois par semaine voir plus
" l’opinion de nombreux experts spécialisés en cette matière est deux à même trois fois par semaine si les ressources le permettent."
"Dans certaines circonstances, une fréquence plus élevée de sessions (jusqu’à trois ou davantage) peut être mise en place pour un temps défini jusqu’à ce que le patient chaotique puisse maintenir un fonctionnement adapté et/ou (comme alternative à l’hospitalisation) à contenir le comportement auto-destructeur et/ou sévèrement dysfonctionnel. "
L'approche orientée par phases :
I. La phase d'établissement de la sécurité, stabilisation et réduction du symptôme
"Les buts de la phase I du traitement incluent de maintenir la sécurité personnelle, le contrôle du symptôme, la modulation de l’affect, la mise en place d’une tolérance au stress, l’augmentation du fonctionnement vital de base, la mise en place ou l’amélioration des capacités relationnelles.
Les interventions devraient comprendre : 1) informations de la nécessité de la sécurité pour que le traitement marche ; 2) une évaluation des fonctions des comportements, qui ne sont pas sûrs et/ou à risque et des urgences ; 3) développement des répertoires de comportements positifs et constructifs pour être hors de danger ; 4)identifier les identités alternantes qui agissent de manière peu sûre et/ou contrôle des comportements dangereux ; 5) développement d’accords avec ces dernières et avec toutes les identités pour aider le patient à maintenir sa sécurité ; 6) utilisation de stratégies de gestion comme les mécanismes d’ancrage, planification de crise, auto-hypnose et/ou médications pour offrir des alternatives aux comportements à risque ; 7) gérer les troubles alimentaires et l’usage de drogues qui peuvent inclure un recours à des programmes de traitement spécialisé ; 8) prise de mesures appropriées si il est question que le patient soit abuseur ou violent à l’égard d’enfants ou d’adultes vulnérables ou à l’égard d’une autre personne (selon les lois en vigueur là où le clinicien pratique) ; 9) aider le patient avec des ressources adéquates à se protéger de la violence domestique ; et 10) insister pour que le patient recherche les soins les mieux adaptés à sa situation, y compris l’hospitalisation, pour qu’il y ait prévention de la violence du patient contre lui-même ou les autres."
II. La phase de confrontation, d’élaboration et d’intégration des souvenirs traumatiques
"Dans cette phase de traitement, le cœur du travail se fait autour des souvenirs des vécus traumatiques du patient souffrant de TDI. Le travail efficace dans cette phase implique la remémoration, la tolérance et l’intégration d’événements du passé qui submergent les patients.
Le patient et le thérapeute devraient discuter et arriver à un accord sur quels souvenirs seront placés au centre de l’intérêt, à quel niveau d’intensité ils seront traités ; quels types d’interventions seront utilisées (par exemple : exposition, abréactions planifiées, etc…) ; quelles identités alternantes participeront, comment maintenir la sécurité pendant le travail, et quelles procédures pour contenir les souvenirs traumatiques si le travail devient trop intense.
Les patientes tirent un grand bénéfice lorsque les thérapeutes les aident à utiliser des stratégies de planification, d’information, d’exploration et de dosage (cf Fine, 1991 ; Kluft, 2001 ; Kluft & Loewenstein, 2007 ; Van der Hart, 2006) pour développer une forme de contrôle sur l’irruption du matériel traumatique.
Ces interventions aident le patient à élargir l’éventail des émotions et des affects parmi les identités alternantes, et à assister le patient, comme totalité, à tolérer les affects associés avec le trauma comme la honte, l’horreur, la terreur, la rage, l’abandon, la confusion, la colère et le deuil.
Les approches modernes de l’abréaction comprennent le changement cognitif et la maîtrise en plus de la décharge intensive des émotions et des tensions liées aux traumas ; une décharge émotionnelle intense pour son propre compte peut simplement retraumatiser et est donc contre-indiquée. Un mécanisme majeur de changement est celui de l’accès et de l’association répétées et donc de l’intégration des éléments fragmentés et dissociés des souvenirs traumatiques en une narration complète et cohérente (Van der Hart & Brown, 1992). L’intégration signifie aussi que le patient arrive à une prise de conscience cognitive adulte et à une compréhension de son rôle et de celui des autres dans ces événements (Braun, 1988 ; Brown et al., 1998 ; Chu, 1998).
Certains auteurs ont utilisé le terme « synthèse » pour ce processus (Van der Hart, Steele, Boon & Brown, 1993 ; Van de Hart, 2006). La synthèse réussie doit être suivie par un processus de « réalisation » et « personnification » (Van der Hart et al., 2006), par exemple, une conscience complète qui a expérimenté le trauma mais que ce trauma, c’est bien du passé. Donc le patient donne à cet événement traumatisant une place dans sa biographie personnelle.
A mesure que les vécus traumatiques sont intégrés, les identités alternantes peuvent s’expérimenter elles-mêmes comme de moins en moins séparées et distinctes. Les fusions spontanées et/ou facilitées peuvent aussi survenir. Les fusions facilitées impliquent souvent des « rituels de fusion ». Ces cérémonies thérapeutiques impliquent habituellement de l’imagerie ou de l’hypnose qui « … sont perçues par certains ….patients comme des rites cruciaux de passage d’un sentiment subjectif de division au sentiment subjectif d’unité » (Kluft, 1986a, cité dans Kluft, 1993a, p. 119). L’expérience du patient est que les identités alternantes s’unifient dans une image de jonction ou d’unification »…[Ces rituels] formalisent simplement l’expérience subjective du travail que la thérapie a déjà accompli (Kluft, 1993a, p.120).
III. La phase d’intégration et de réhabilitation
Dans cette troisième phase du traitement du TDI, les patients ont des bénéfices additionnels dans la coopération interne, la coordination et l’intégration. Habituellement, ils commencent à construire un sentiment du Soi plus solide et stable et à savoir comment ils entrent en relation avec les autres et le monde extérieur. En outre, le patient peut commencer à moins se focaliser sur les traumas passés, en mettant son énergie à vivre mieux dans le présent et à développer de nouvelles perspectives pour le futur.
L'intégration, la fusion et la résolution :
"L’ « intégration » se réfère au travail, longitudinal, sous toutes ses formes, sur des processus mentaux dissociés tout au long du traitement. Kluft (1993a, p.109) définit l’intégration comme « [un] processus courant qui défait tous les aspects de la division dissociative qui commence longtemps avant qu’il y ait n’importe quelle réduction dans le nombre ou la distinction des identités, persiste pendant leur fusion et continue à un niveau plus profond même après que les identités se soient mélangées en une seule. ».
La « fusion » se réfère à un point dans le temps lorsque deux ou plus d’identités alternantes s’expérimentent elles –mêmes comme se rejoignant ensemble avec une perte complète du sentiment de séparation subjective. La « fusion finale » se réfère au point dans le temps qui survient lorsque le sentiment de soi du patient passe de celui d’avoir plusieurs identités à celui d’un soi subjectif unifié. Plusieurs membres du Groupe de Travail ont plaidé pour l’usage du terme d’ «unification » pour éviter la confusion des fusions précoces et de la fusion finale. Kluft (R.P. Kluft, 1993a) a affirmé que le devenir du traitement le plus stable est la fusion finale – intégration complète, fusion et perte de la séparation – de tous les états d’identités. Selon ce point de vue, un devenir à long-terme plus réaliste pour certains patients peut être parfois un arrangement de coopération appelé « résolution », ce qui veut dire que le fonctionnement est suffisamment intégré et coordonné entre les identités alternantes pour permettre de fonctionner de manière optimale. Cependant, les patients qui atteignent ce degré d’arrangement coopératif plutôt que celui de la fusion finale peuvent être plus vulnérable à une décompensation ultérieure (vers un TDI floride et/ou un ESPT) lorsqu’ils subissent un stress suffisant. "
Types de traitements préconisés :
Systèmes d’entraînement pour la prédictibilité émotionnelle et la résolution de problème (Blum, Pfohl, St. John & Black, 2002)
Groupe d’information et Thérapie de rémission adaptative au trauma ( Ford & Russo, 2006)
Thérapie d’acceptation et d’engagement (Follette & Pistorello, 2007)
Recherche de sécurité (Najavits, 2001).
La thérapie comportementale dialectique (TCD en anglais DBT ; Linehan, 1993a, 1993b).
Techniques cognitivo- comportementales (forme de thérapie d’exposition qui permettent de transformer les souvenirs traumatiques, surmonter les réactions phobiques )
l’hypnose (Calmer, apaiser, contenir ou renforcer le moi)
La théorie de l’apprentissage
la thérapie familiale ou expressive,
la re modulation
les techniques d’imagerie et d’hypnose
L’intégration neuro-émotionnelle par les mouvements oculaires (EMDR)
Traitements par l’’expression et de réhabilitation (l’art-thérapie, la thérapie par l’horticulture¸ la tenue d’un journal, la thérapie par la musique, la thérapie par le mouvement, le psychodrame, la thérapie occupationnelle, la thérapie récréative)
Psychothérapie sensori-motrice (Ogden et al., 2006) (" la pleine conscience dirigée »)
Hospitalisation, dans quel cas ?
« le traitement hospitalier peut être nécessaire au moment où les patients sont à risque de se faire du mal à eux-mêmes ou aux autres, et/ou lorsque leur symptomatologie post-traumatique ou dissociative les envahit ou est hors contrôle. Le traitement hospitalier devrait survenir dans le contexte d’une stratégie globale orientée vers le but défini de ramener le patient à un niveau de stabilité de fonctionnement afin de le renvoyer rapidement vers le traitement ambulatoire.
Médication :
Les médications pour le TDI sont habituellement le mieux conceptualisées comme « absorbeurs de choc », plutôt que comme interventions curatives.
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